楚雄州人力资源和社会保障局关于实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇的通知
信息来源:本站    文章作者:    分类:医疗保险    发布时间:2018/9/3 15:49:42     次浏览

各县市人力资源和社会保障局:

根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》(云人社发〔2016〕310号)和《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》(楚雄彝族自治州人民政府公告第52号)精神,为健全完善城乡居民医疗保险待遇保障体系,切实减轻城乡居民慢性病患者门诊医疗费用负担,结合城乡居民基本医疗保险基金运行情况,经州人民政府同意,决定实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇,现将有关事项通知如下。

一、病种范围

城乡居民基本医疗保险慢性病病种范围为:(1)慢性肾炎(肾病综合症);(2)冠心病;(3)糖尿病;(4)原发或继发性高血压II—III期;(5)甲状腺机能亢进;(6)甲状腺机能减退;(7)癫痫;(8)支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘);(9)肺心病、慢性阻塞性肺气肿;(10)心力衰竭;(11)脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症);(12)活动性肺结核;(13)慢性活动性肝炎;(14)类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)。

二、医疗待遇

(一)城乡居民基本医疗保险参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构(包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站)就诊发生的慢性病门诊医疗费,符合政策规定范围的按病种实行限额支付,在限额范围内由统筹基金支付60%。建档立卡贫困人口患糖尿病、原发或继发性高血压II—III期、活动性肺结核,经批准门诊费用基金支付比例提高至80%。慢性病各病种支付项目、支付比例和最高支付限额标准详见附件1。

(二)慢性病门诊的报销范围限于确定的慢性病病种相关的药品费、检查费、化验费,各病种的诊疗报销范围详见附件2。

(三)慢性病门诊报销范围的药品(包括中草药)、项目需严格按照云南省城乡居民医疗保险药品目录执行,目录规定有限制条件的,须按限制条件执行。

(四)在一个自然年度内,慢性病门诊医疗费用基金支付额与住院医疗费用基金支付额分别单独累积计算。

(五)经批准享受慢性病门诊待遇的参保人员,住院期间不得同时享受慢性病门诊待遇。

三、准入条件和申报管理

(一)慢性病门诊准入标准详见附件2。

(二)参加楚雄州城乡居民医疗保险的参保人员,患有本通知规定的慢性病病种,本人自愿申请办理门诊待遇资格的,应填写《楚雄州城乡居民医疗保险慢性病门诊待遇申报表》(附件3)(可到参保地医保经办机构领取或从楚雄州人力资源和社会保障网自行下载),提交二级及以上公立医疗机构病情诊断所需资料(诊断资料原则上为原件,提供复印件的,须在复印件上加盖诊断医院印章),报参保地乡镇(社区)卫生院进行初审、汇总后,按月统一向参保地乡镇(街道)社会保障服务中心进行申报。

(三)各乡镇(街道)社会保障服务中心应及时将参保人员申报的慢性病门诊申报材料收集整理后,上报县市医保经办机构组织评审。慢性病门诊按月或按季度组织审核或评审,具体由各县市结合情况自行确定。评审通过的,7个工作日内办结并录入信息,并将审批病种信息记录在《家庭签约医生服务手册》作为就诊凭证,从次月起享受待遇,当年的门诊待遇限额以年度支付限额的月平均值乘以当年享受月数(当年享受月数指从享受待遇之月起至当年12月的月数)。

(四)城乡居民参保人员因患慢性病病种范围内多种疾病需门诊治疗并达到准入标准的,可自行选择申报慢性病门诊医疗待遇。申报两种(含两种)以上慢性病门诊医疗待遇的,其复审年限以申报病种中复审年限最短的一个病种为准,享受待遇额度以其中年基金支付额度最高的一个病种为限。

四、就医管理

(一)享受慢性病门诊医疗待遇的参保人员到实施药品零差率销售的乡村医疗保险协议定点医疗机构就诊时,应出示社会保障卡、家庭医生签约服务手册,并使用门诊病历本,以便医疗机构记录就诊情况。

(二)因病情需要到二级及以上医疗机构就诊需按规定办理转诊手续。不按规定办理转诊手续的,基金支付比例降低10%。

(三)定点医疗机构提供慢性病门诊医疗服务时,须严格执行云南省城乡居民医疗保险药品目录和楚雄州城乡居民慢性病门诊用药报销范围。每次门诊处方用药量不超过3个月的用量。

(四)定点医疗机构应设置慢性病门诊收费窗口,并将相关药品及诊疗项目费用明细如实录入医保信息系统上传所属医保经办机构,并按月单独保管特殊疾病、慢性病门诊处方等资料,以备医保经办机构核查。

五、费用结算

(一)慢性病患者在统筹区内(含楚雄州内跨县市居住或务工)医疗机构就诊,其门诊医疗费用实行即时结算,个人结清应由本人承担部分费用,医保基金支付部分费用由定点医疗机构向属地医保经办机构申报。

(二)长期在楚雄州外居住或务工的慢性病参保人员,办理相关备案登记手续后,就近在居住(务工)地医疗保险协议定点医疗机构就诊,门诊医疗费用由个人先垫付,最迟于次年3月31日前将门诊发票原件、处方(或收费清单)原件等交参保地乡镇(街道)社会保障服务中心审核报销。费用报销所需资料不符合规定或逾期交单的,原则上不予支付。

六、监督管理

(一)各医疗保险协议定点医疗机构必须严格执行和遵守城乡居民医疗保险政策,严禁以替换项目或药品、虚传医疗费用等非法手段骗取医保基金。

(二)城乡居民参保人员通过伪造变造病情诊断证明和慢性病申报资料等手段提供虚假材料骗取慢性病门诊医疗待遇的,取消其享受的医疗待遇,所骗取的医保基金由参保地医保经办机构负责追回并按相关规定进行处理。

(三)医保经办机构应严格执行本通知规定的审核标准和程序,不得降低标准和扩大慢性病病种、用药、诊疗范围。加强对辖区的慢性病门诊医疗待遇实施医疗机构监督、指导和检查。

七、其他事项

(一)本通知自2018年9月1日起执行。

(二)今后如上级对慢性病病种范围、准入标准及用药诊疗报销范围等规定重新调整的,遵照新的规定执行。

(三)本通知由州人力资源和社会保障局负责解释。

 

附件:

附件1:慢性病各病种支付项目、支付比例和最高支付限额标准.docx

附件2:楚雄州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊准入标准、用药报销范围及复审时间.xls

附件3:楚雄州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇申报表.xlsx

 

楚雄州人力资源和社会保障局

2018年8月30日




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