楚雄州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇政策宣传提纲
信息来源:本站    文章作者:    分类:医疗保险    发布时间:2018/9/7 11:48:40     次浏览

一、我州为什么制定实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊政策

答:根据国务院、省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见精神,紧紧围绕国务院“六统一”和省政府“九统一、一完善”要求,我州于2016年年底全面整合完成了城乡居民基本医疗保险制度体系,从2017年1月1日起实施。实现了楚雄州辖区内所有城乡居民不再区分农村和城镇,不再受户籍限制100%全覆盖,统一享有普通门诊待遇、特殊疾病门诊待遇、住院待遇、住院分娩待遇和大病保险待遇。按照国务院和省、州党委政府关于进一步深化医药卫生体制改革要求,为进一步健全完善我州城乡居民医疗保险待遇保障体系,我州决定在全州范围内启动实施城乡居民医保慢性病门诊待遇,补齐政策短板,进一步提高基金使用效率,有效化解患有慢性病的参保居民普通门诊保障不足的矛盾,切实减轻长期患慢性病的参保居民门诊医疗费用负担,让广大参保居民更加公平可及地享受到改革的红利,提高彝州人民群众的获得感。

二、哪些病种纳入楚雄州城乡居民医保慢性病门诊病种范围

答:考虑到省级层面对全省慢性病管理的规范统一,我州城乡居民基本医疗保险慢性病病种范围与省指导意见保持一致,将常见多发的14类慢性病纳入城乡居民基本医疗保险慢性病门诊病种范围。具体为:(1)慢性肾炎(肾病综合症);(2)冠心病;(3)糖尿病;(4)原发或继发性高血压II—III期;(5)甲状腺机能亢进;(6)甲状腺机能减退;(7)癫痫;(8)支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘);(9)肺心病、慢性阻塞性肺气肿;(10)心力衰竭;(11)脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症);(12)活动性肺结核;(13)慢性活动性肝炎;(14)类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)。

三、如何申报楚雄州城乡居民医保慢性病门诊待遇资格

答:参加楚雄州城乡居民医疗保险的参保人员,患有规定病种范围内的慢性病,本人自愿申请办理门诊待遇资格的,填写《楚雄州城乡居民医疗保险慢性病门诊待遇申报表》(申报表可到参保地医保经办机构领取或从楚雄州人力资源和社会保障网自行下载),提交二级及以上公立医疗机构病情诊断所需资料(诊断资料原则上为原件,提供复印件的,须在复印件上加盖诊断医院印章),报参保地乡镇(社区)卫生院进行初审、汇总后,按月统一向参保地乡镇(街道)社会保障服务中心进行申报。最后由参保地医保中心按月组织医院相关专家组成的评审组进行评审。评审通过的,从次月起享受待遇,当年的门诊待遇限额以年度支付限额的月平均值乘以当年享受月数(当年享受月数指从享受待遇之月起至当年12月的月数)。

四、参保人患多种慢性病可以申报几个病种,可报销的限额是多少

答:城乡居民参保人员因患慢性病病种范围内多种疾病需门诊治疗并达到准入标准的,可自行选择申报慢性病门诊医疗待遇。申报两种(含两种)以上慢性病门诊医疗待遇的,其享受待遇额度以其中年基金支付额度最高的一个病种为限,复审年限以申报病种中复审年限最短的一个病种为准。

五、已批准享受慢性病门诊待遇资格的参保患者如何就医

答:为促进分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务,享受慢性病门诊医疗待遇的参保人员,原则上在实施药品零差率销售的乡村医疗保险协议定点医疗机构就诊。就诊时,应出示社会保障卡、家庭医生签约服务手册,并使用门诊病历本,以便医疗机构记录就诊情况。因病情需要到二级及以上医疗机构就诊的,需按规定办理转诊手续。长期在楚雄州外居住或务工的,办理异地就诊备案登记手续后,就近在居住地乡村基层医疗机构就诊。

六、城乡居民慢性病门诊费用报销比例及年度限额是多少

答:享受慢性病门诊医疗待遇的参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构(包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站)就诊发生的慢性病门诊医疗费,符合政策规定范围的按病种实行限额支付,限额范围内由统筹基金支付60%。因病情需要到二级及以上医疗机构就诊需按规定办理转诊手续。不按规定办理转诊手续的,基金支付比例降低10%。各病种支付项目、支付比例和最高支付限额标准与“云人社发〔2016〕310号”参考标准一致,具体见下表。

序号

病种名称

支付项目

支付

比例

年医疗费额度(元)

年基金支付额度(元)

复审年限

1

慢性肾炎(肾病综合征)

检查费、化验费及药物治疗

60%

4000

2400

2年

2

冠心病

检查费、化验费及药物治疗

60%

3000

1800

3年

3

糖尿病

检查费、化验费及药物治疗

60%

3000

1800

3年

4

原发或继发性高血压极高危组

检查费、化验费及药物治疗

60%

2400

1440

3年

5

甲状腺机能亢进

化验费及药物治疗

60%

1200

720

2年

6

甲状腺机能减退

化验费及药物治疗

60%

1200

720

2年

7

癫痫

检查费及药物治疗

60%

1500

900

3年

8

支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)

检查费及药物治疗

60%

3000

1800

2年

9

肺心病、慢性阻塞性肺气肿

检查费及药物治疗

60%

4000

2400

3年

10

心力衰竭

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

免于复审

11

脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

2年

12

活动性结核病

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

2年

13

慢性活动性肝炎

化验费及药物治疗

60%

4000

2400

2年

14

类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)

检查费及药物治疗

60%

2000

1200

3年

七、城乡居民医保慢性病门诊费用起付金是如何规定的,会影响年度内住院医疗费用与普通门诊的基金支付额度吗

答:城乡居民医保慢性病门诊不设起付金。在一个自然年度内,慢性病门诊医疗费用基金支付额与住院医疗费用基金支付额分别单独累积计算。慢性病门诊医疗费用基金支付额度与普通门诊支付额度分别累计计算。住院期间不得同时享受慢性病门诊待遇。

八、慢性病门诊可报销的范围有哪些

答:城乡居民慢性病门诊报销范围为符合治疗所享受慢性病门诊待遇病种的西药、中成药、中草药以及相关的检查、化验项目。其中,属《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定有限制条件的,须按限制条件执行。

九、每次慢性病门诊处方用药量如何规定

答:每次门诊处方用药量不超过3个月的用量。超用药量规定的费用,医保统筹基金不予支付。同种药品前后两次处方间隔时间与处方用药量须保持一致,如前后两次处方用药量重复,重复的药品费用医保统筹基金不予支付。每年度最后1次处方所开药品用药量时间应至12月31日止。

十、慢性病门诊费用如何报销

答:慢性病患者在统筹区内(含楚雄州内跨县市居住或务工)医疗机构就诊,其门诊医疗费用实行即时联网“一站式”结算。长期在楚雄州外居住或务工的慢性病参保人员,办理相关备案登记手续后,就近在居住(务工)地医疗保险协议定点医疗机构就诊,根据省的统一部署实施异地联网结算。在实施异地联网结算前,门诊医疗费用由个人先垫付,最迟于次年3月31日前将门诊发票原件、处方(或收费清单)原件等交参保地乡镇(街道)社会保障服务中心审核报销。费用报销所需资料不符合规定或无特殊原因逾期交单的不予支付。

十一、患规定病种的建档立卡贫困人口有哪些政策倾斜

答:对建档立卡贫困人口因患糖尿病、原发或继发性高血压II—III期、活动性肺结核三种慢性病,经批准享受慢性病门诊待遇的,年度费用支付限额分别是糖尿病1800元,原发或继发性高血压II—III期1440元,活动性肺结核1200元,医保基金支付比例提高至80%。城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇实施前已批准享受的,平稳过度继续享受相关病种待遇;实施后新发生的,按文件规定申报办理。

十二、开通慢性病门诊资格的医疗机构应遵守哪些规定

答:符合条件开通慢性病门诊资格的医疗机构,必须严格执行和遵守城乡居民医疗保险政策,严禁以替换项目或药品、虚传医疗费用等非法手段骗取医保基金,违反规定的按照《楚雄州社会保险基金反欺诈办法》以及服务协议相关规定处理。

十三、参保城乡居民享受慢性病门诊待遇应遵守哪些规定

答:城乡居民参保人员通过伪造变造病情诊断证明和慢性病申报资料等手段提供虚假材料骗取慢性病门诊医疗待遇的,取消其享受的医疗待遇,所骗取的医保基金由参保地医保经办机构负责追回,并按《楚雄州社会保险基金反欺诈办法》相关规定进行处理。




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